Сайт отделения анестезиологии-реанимации "МУЗ НГБ" г. Нефтеюганск ХМАО-Югра Тюменской области.

1 Аннотация

 

Цель этого документа состоит в том, чтобы подвести итог имеющихся доступных данных  и сформулировать руководящие принципы по обеспечению заместительной почечной терапии (ЗПТ) у пациентов в критических  ситуациях. Документ прежде всего описывает стандарты для ЗПТ у пациентов в критических ситуациях с острой почечной недостаточностью (ОПН) и сопутствующими поражениями  других органов (систем), относящихся к Уровню 2 или 3 интенсивной терапии. При определенных обстоятельствах, таких как фаза восстановления после критического состояния, эти стандарты могут быть соответствующими для пациентов, относящихся к Уровню 1 интенсивной терапии. Эти стандарты не предназначены для пациентов с ОПН или ХПН, относящихся к Уровню 1 помощи в других клинических областях (например, нефрология).

 

Крайне важной в помощи больным в критических ситуациях с угрозой ОПН является концепция, что в ранней  фазе тяжелого заболевания почечная недостаточность может быть преодолима или обратима и, следовательно, сконцентрированные усилия должны быть предприняты, чтобы предотвратить потребность в ЗПТ. Состояние, при которой

должны предприниматься такие усилия, зависит от стабильности пациента, существующего ранее почечного заболевнаия и продолжительности периода

поражения почек.

 

В целом, интермиттирующий гемодиализ (ИГД)  является все еще наиболее часто используемым методом почечной поддержки большинству пациентов с ОПН, но для больных в критических ситуациях с ОПН постоянные формы заместительной почечной  терапии часто используются в британской отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Хотя и                               постоянная заместительная почечная терапия (НЗПТ) и ИГД используют подобные принципы выведения уремических токсинов, есть важные различия в применяемом режиме удаления растворов и оказываемой терапии.

 

Чтобы оказать оптимальную помощь с минимальными перерывами в лечении, медработники (МР) в ОИТ должно понимать принципы НЗПТ. Они включают соответствующую экстракорпоральную скорость кровотока, скорость ультрафильтрации,

антикоагулянты и принципы дозирования препаратов. Важен хороший сосудистый доступ,   и, что существенно, забота об устройстве доступа должна быть тщательной, чтобы сохранить поток и уменьшить риск инфекции. МР должны владеть оборудованием, доступным в их отделении и разбираться в их эксплуатационных характеристиках. Они должны также знать все потенциальные отрицательные эффекты этой инвазивной  процедуры. Нет национальных согласованных стандартов для компетентного оказания  НЗПТ больному в критической ситуации. Хотя этот документ предлагает список полномочий, каждое отделение вправе усовершенствовать полномочия в местном масштабе.

 

В создании этого документа использовались в настоящее время доступные стандарты и рекомендации из следующих источников:

1. Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI): http://www.adqi.net/

2. UK Renal Association: http://www.renal.org/guidelines/index.html

3. The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative:

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/

 

2  Введение

 

Острая почечная недостаточность (ОПН) с или без потребности в заместительной почечной терапии (ЗПТ) является частой проблемой в ОИТ.

 

* Частота ОПН в критических ситуациях составляет 10-25% в зависимости от используемого определения и изучаемой когорты пациентов (1)

* Частота тяжелой ОПН, нуждающейся в ЗПТ 3-5% (2)

* Летальность пациентов с ОПН в ОИТ  23-80%, и 57-80%, если ЗПТ необходима (1)

* Появление ОПН связано с 2-10 кратным увеличением смертности, независимо от этиологии (3, 4, 5, 6)

* 15-32% оставшихся в живых остаются зависимыми от ЗПТ при выписке из больницы (7, 8)

 

Есть много, часто комплексных и сопутствующих, причин для ОПН у пациентов с

установленной или только появившейся критической ситуацией. Решающее значение для  интенсификации лечения таких пациентов имеет оценка обратимости или необратимости появившейся ОПН. Надо заметить, что у большинства выживших пациентов с ОПН, как частью синдрома мультиорганной дисфункции (СМОД),  восстанавливается  нормальная функция почек (обратимая ОПН), a у небольшой части пациентов не восстанавливается почечная функцию или частично или полностью

(необратимая ОПН); последняя часть пациентов будет нуждаться в продолжении лечения  нефрологами после выписки из ОИТ. Независимо от основной причины, если почечный дефект не восстанавливается и если  состояние пациента вызывает надежду на  перспективу возможного восстановления, вероятно, потребуется ЗПТ. У наиболее критических пациентов, ЗПТ, вероятно, чаще всего придется начинать, не тратя время на исследования и оптимизацию процедур, например, если состояние пациента серьезно

поставлено под угрозу тяжелыми осложнениями, такими как гиперкалиемия,  метаболический ацидоз, тяжелый сепсис и развитие СМОД.

 

Эффективность ЗПТ зависит от выбора метода, степени клиренса раствора и характеристик мембран диализатора/фильтра. Для хорошей терапии нужна уверенность  в хорошем сосудистом доступе и должным образом функционирующая экстракорпоральная циркуляция. Поскольку  при ЗПТ могут быть осложнения, они должны быть предотвращены, где это только возможно, или быстро рассматриваться МР,  знакомым с терапией. Наконец, ЗПТ применяется более широко, не только при классических осложнениях почечной недостаточности, но также используется как добавочная терапия при сепсисе, чтобы удалить токсины, корректирует электролиты и поддерживает баланс жидкостей.

 

3 Начало заместительной почечной терапии

 

3.1 Показания для стартовой терапии

Классические 'почечные' показания к заместительной почечной терапии (ЗПТ):

* Быстро возрастающие мочевина и креатинин сыворотки или развитие уремических

  осложнений

* Гиперкалиемия, устойчивая к медикаментозному лечению

* Тяжелый метаболический ацидоз

* Отек легких резистентный к мочегонным

* Олигурия или анурия

‘Не почечные’ показания к ПЗТ:

* Лечение жидкостного баланса, например, при сердечной недостаточности

* Очищение от принятых внутрь токсинов

* Коррекция электролитных отклонений

* Температурный контроль

* Удаление воспалительных медиаторов при сепсисе

 

Одно большое эпидемиологическое исследование показало, что основным (но не единственным) показанием для старта ЗПТ была тяжелая резистентная к мочегонным олигурия/анурия, сопровождаемая неконтролируемой уремией и гипергидратацией (9). 

Нет принятых универсальных уровней мочевины, креатинина, калия или pH или степени

уменьшения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), чтобы начать терапию. Мочевина и креатинин легко определяются, но не является единственными уремическими  токсинами и могут быть зависимыми от внепочечных факторов. Мочевина зависит от таких  факторов, как степень катаболизма, состояние гидратации и использования стероидов, а  креатинин от возраста, физических нагрузок, пола, низкой массы тела и мышечной массы. Продолжается поиск биологических маркеров ОПН, которые могут более точно отразить СКФ (например, cystatin C), но пока они станут доступными для применения, степень изменения мочевины и креатинина, а не их абсолютные величины, более информативны (10). 

Выделение мочи может быть более чувствительным к изменениям в почечной гемодинамике, но в этом случае возникает олигурия, а не олигурическая ОПН, и объем мочи может зависеть от использования диуретиков.

 

3.2 Выбор времени терапии

Появляются все новые данные, что раннее начало ЗПТ выгодно и увеличивает

выживаемость или возможность восстановления функции почек. В ретроспективном исследовании посттравматической ОПН увеличивалась выживаемость, если ЗПТ начиналась, когда мочевина была 15.2 ммоль/л, а не 33.7 ммоль/л (11). Раннее начало ЗПТ также предлагают недавние исследования доза/результат (12, 13) и данные  наблюдательного исследования PICARD (14), где величина мочевины 27 ммоль/л  использовалась, чтобы разграничить раннее или позднее начало. Однако, уменьшение выживаемости  или выгода восстановления функции почек в связи с ранним началом ЗПТ  не поддерживаются всеми исследованиями (15). 

У пациентов в критических ситуациях проблемы баланса жидкости могут быть другим пусковым механизмом для начала ЗПТ (9). Два исследования использовали олигурию в пределах первых 8 часов после кардиоторакальной операции как пусковой механизм

для начала ЗПТ (раннее начало), а не концентрации мочевины, креатинина или калия (позднее

начало) (16, 17). В обоих исследованиях ЗПТ была начата значительно ранее (при олигурии), раньше концентраций растворов, и раннее начало было связано с уменьшением больничной летальности.

Несмотря на индивидуальные ограничения, исследования, похоже, поддерживают раннее начало ЗПТ. То, что менее ясно, - это понятие 'рано', поскольку начало ЗПТ можно связать с другими факторами, а не с абсолютными уровнями мочевины и креатинина или с выделением мочи.

 

3.3 Стандарт/рекомендация

 

1. Должны использоваться обычные критерии для начала ЗПТ (Уровень D).

2. Лечение должно быть начато до развития осложнений (Уровень E).

3. Степень изменения мочевины и креатинина является более существенной, чем их абсолютные величины (Уровни C), однако в большинстве случаев ЗПТ должна быть начата прежде, чем мочевина достигнет уровня 20 – 30 ммоль/л. При многих обстоятельствах оправдано начало ЗПТ задолго до того, как мочевина повышается до

этих уровней.

4. Начало ЗПТ из-за жидкостного баланса, выделения мочи, уровня калия или степени ацидоза будет зависеть от клинической картины пациента.

 

4 Интермиттирущая терапия против постоянной терапии

 

4.1 Современная практика

* В Великобритании, Западной Европе и Австралии, постоянные методы лечения

   являются преобладающими в проведении ЗПТ

* Больше чем 10 000 пациентов получают ЗПТ в ОИТ Великобритании ежегодно

* Приблизительно 90% всех ОИТ в Великобритании обеспечивают ЗПТ, большинство используют ПВВГ или ПВВГДФ (18)

* Во всем мире 80% пациентов, которые нуждаются в ЗПТ для ОПН в ОИТ применяют

постоянные методы лечения, 16.9% пациентов получают интермиттирующие методы  лечения и 3.2% получает или перитонеальный диализ или медленную постоянную  ультрафильтрацию (19)

 

4.2 Преимущества и недостатки различных методов ПЗТ

Факторы пациента и организационные факторы влияют на выбор интермиттирующей или постоянной терапии. У пациентов в критических ситуациях ОПН часто развивается как часть СМОД. Почечную поддерживающую терапию ОПН у этих пациентов, таким образом, осуществляют наряду с поддержкой другой поврежденной системы или органа. ПЗПТ - терапия, которая может быть оказана в комбинации с поддержкой другого органа

соответственно обученной медсестрой ОИТ. Осуществление ИГД требует  соответствующей инфраструктуры, например машины, водоснабжение и обученный штат.

 

Пациенты в критических ситуациях часто гемодинамически нестабильны и переносят  внезапные жидкостные изменения при ИГД, приводящим к повторным гипотензивным эпизодам, которые могут задержать восстановление почечной функции (20). Методы ПЗПТ вообще хорошо переносятся гемодинамически уязвимыми пациентами (21, 22). В одном исследовании ПВВГ увеличивала артериальное давление и системное сосудистое сопротивление по сравнению с ИГД (23). Было существенное различие в температурных изменениях между этими двумя группами; у части пациентов со стабильной гемодинамикой  из  группы ПЗПТ, стабильность, возможно, была связана с охлаждающим

эффектом ПЗПТ. Было лучшее и более устойчивое лечение ацидоза с ПВВГ, но

кислородонасыщение внутренних органов и смертность не отличались в обеих группах. Непрерывные методы лечения, как также было показано, более полезны пациентам с  внутричерепной гипертензией и сопутствующей ОПН (24, 25).

Больному в критической ситуации, которому поддерживаются различные поврежденные  органы, обязательна инфузионная терапия, например, седативные препараты, инотропы,  антибиотики и питание, которые должны продолжаться даже при олигурии и анурии. Любая форма ЗПТ должна быть в состоянии удалять большие объемы жидкости, и ПЗПТ удовлетворяет этому требованию, хотя современные ИГД механизмы могут также удалять существенные количества жидкости.

ПЗПТ фактически не является непрерывной; часто есть значительные периоды ‘времени  простоя фильтра’ из-за тромбоза фильтра   или транспортировки на процедуру, которые приводят к неадекватной терапии. Для поддержки непрерывной экстракорпоральной циркуляции необходима 'непрерывная' антикоагуляция, делающая инвазивные процедуры трудно проводимыми. ИГД допускает перерывы для других методов лечения или процедур, и уменьшает потребность в длительной антикоагуляции.

 

4.3 Воздействие терапии на смертность

Есть противоречивые данные относительно сравнительного действия ИГД и ПЗПТ на смертность, так как часто гемодинамически нестабильные пациенты исключаются из исследований с ИГД, и клиницистами отдается предпочтение использованию ПЗПТ у  таких нестабильных пациентов. Одно рандомизированное исследование, сравнивающее ИГД с ПЗПТ показало увеличенную смертность в группе ПЗПТ (26), однако несмотря на

рандомизацию более тяжелых пациентов распределяли в группу ПЗПТ и были подвергнуты менее эффективной ПВВГДФ/ПАВГДФ (скорость ультрафильтрации - 800 мл/ч). Один метаанализ констатировал, что смертность казалась ниже для ПЗПТ (27), но, в то же время, следующий метаанализ не нашел различий (28). Последующие рандомизированные исследования не смогли окончательно выделить одну терапию против другой по показателям смертности (22, 29, 30).

 

4.4 Восстановление почечной функции в результате терапии

Изучалась возможность восстановления почечной функции. Есть вероятность того, что

ПЗПТ приведет к восстановлению почечной функции у тех, кто выжил (31, 32); однако, когда рассматривается риск смертности, трудно сделать выводы (33, 34) и доказательно поддержать одну терапию перед другой (22, 29, 30).

 

4.5 Гибридная терапия

Взяв положительное из интермиттирующих и постоянных методов лечения,

гибридные методы лечения, такие как медленный низкопроизводительный ежедневный диализ (МНПД(Е)), были предложены как ‘лучшее  обоих миров'. Цель такой терапии обеспечить стабильность гемодинамики на достаточно короткий период времени, чтобы избежать осложнений непрерывной антикоагуляции, освобождая время для терапевтических вмешательств/диагностических процедур, но на период достаточно долгий, чтобы иметь достаточный контроль растворов и жидкости. Медленная низкопроизводительная ежедневная гемодиафильтрация (МНПЕД-ф) объединяет положительные  эффекты диффузии и конвекции (35). Есть небольшие сомнения, что со стороны контроля раствора они сопоставимы с другими формами ЗПТ, но пока нет доказательств, что гибридная терапия превосходит ПЗПТ или ИГД. Необходимость прибора  диализа, водоснабжения и обученного сестринского персонала может также ограничить  распространенное использование гибридной терапии.

 

4.6 Сравнение с перитонеальным диализом

Пока есть мало данных, сравнивающих перитонеальный диализ (ПД) с ПЗПТ. Рандомизированное исследование пациентов с сепсисом и ОПН было рано прекращено   из-за значительного положительного влияния на смертность ПЗПТ по сравнению с ПД  (36). Хотя ПД обычно не используется в критических ситуациях, он может играть определенную роль у пациентов с проблемным сосудистым доступом. При таких ситуациях рекомендуется консультация узкого специалиста по почечному обслуживанию.

 

4.7 Стандарт/рекомендация

1. Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать ПЗПТ вместо ИГД или наоборот с  точки зрения смертности, но данные имеют тенденцию предполагать лучший почечный прогноз с ПЗПТ.

2. Консенсус одобряет ПЗПТ для пациентов с ОПН в ОИТ (Уровень E). В частности, кажется соответствующим использовать ПЗПТ  у гемодинамически нестабильных

пациентов и пациентов с проблемами жидкостного баланса.

3. ПЗПТ также, похоже, предполагает частичную пользу в пациентах с  отеком мозга (или с риском отека мозга) (Уровень C).

4. ИГД  уместна для гемодинамически стабильных пациентов при восстановлении после критической ситуации. Его использование будет определено местными  организационными факторами.

5. ПД не должен обычно использоваться для больных с ОПН в критических ситуациях  в  ОИТ (Уровень C).

 

5 Дозирование заместительной почечной терапии

 

5.1 Принципы удаления раствора

 

* Различные методы ЗПТ различаются по преобладающему методу удаления раствора: диффузия или конвекция (37, 38, 39)

* Диффузия это движение растворов по градиенту концентрации через полупроницаемую мембрану

* С мембранами с высокой гидравлической проходимостью (высокая проходимость воды),

вода плазмы преодолевает мембрану вместе с растворами (растворяющая нагрузка).

Этот объемный поток растворов называют конвекцией или массовой конвективной передачей. Конвекция может быть увеличена, если увеличить давление на мембрану

* преобладающий метод перемещения раствора для каждой терапии:

      * Интермиттирующий гемодиализ (ИГД) – диффузия

      * Постоянная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГ) - конвекция

      * Постоянный вено-венозный гемодиализ (ПВВГД) - диффузия

      * Постоянная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) – диффузия и конвекция

 

5.2 Очищение раствора во время интермиттирующего гемодиализа

Удаление раствора может быть улучшено путем увеличения скорости потока крови и потока диализата, используя гемодиализеры  соответствующей области поверхности и уменьшая проход рециркуляции. Выбор времени (например, ежедневно или дополнительный диализ в день), и продолжительность терапии будет также влиять на  дозу. Комбинация диффузии и конвекции может увеличить очищение раствора (13).

 

5.3 Очищение раствора во время постоянной терапии

Небольшое очищение раствора (использующее мочевину как заместитель) во время конвективной терапии зависит от фильтрации плазменной воды, то есть скорости  ультрафильтрации. При эквивалентных  скоростях и объемах ультрафильтрации лучше  ПВВГДФ по сравнению с ПВВГ, однако средняя молекулярная масса молекул (ММ > 500-1000Da) вообще лучше очищается конвекцией, чем диффузией (37, 38). Вещества со средней ММ: эндотелин, брадикинин, интерлeйкин 1, интерлeйкин 8, факторы комплемента и бета-2 микроглобулин.

Предилюция влияет на очищение раствора. 15%-ое уменьшение клиренса мочевины для

объема ультрафильтрации 2000 мл (37), но до 34% для объема 4500 мл (38). 

Очищение раствора также близко связано с мембранными характеристиками, такими как размер поры, заряда и проницаемости воды (потока) и факторами циркуляции, такими как скорость экстракорпорального потока (40). Некоторые медиаторы могут также быть удалены адсорбцией через фильтр, хотя до неопределенной степени (37, 38).

 

5.4 Соотношение между дозой и результатом

Исследования пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТСПН), требующей ИГД, сообщили четкие определения целей для адекватного очищения (41). Однако для пациентов с ОПН менее ясно, что является адекватным очищением и как это влияет на результат (прогноз). 

Есть несколько способов определить эффективность любой почечной заместительной терапии. Одним из таких методов, широко используемым при ТСПН, является Kt/V. Это - фракционное очищение данного раствора (обычно мочевина), который учитывает продолжительность терапии (t) и объем распределения маркера молекулы в теле (V). Ранняя работа предположила, что у пациентов с ОПН в ОИТ со средней тяжестью болезни был лучший результат с более высокой дозой диализа, при этом Kt/V больше 1.0 (42). Более новое исследование показало, что более высокая интенсивность ИГД улучшила результат с Kt/V 0.92, основанным на 6.2 процедур  в неделю со средней сессией 3.3 часа (43). Из исследования исключались более тяжелые пациенты, которые нуждались в ПЗПТ из-за гемодинамических причин и были сомнения в степени очищения  раствора в группе контроля. Это исследование подтвердило результат предыдущей  работы, которая предположила, что более высокая доза диализа при ОПН была связана с лучшим результатом. 

Применение Kt/V или других методов очищения раствора у пациентов в критических ситуациях с ОПН возможно (44), но имеет ограничения. (40, 45, 46, 47). В отличие от пациентов с ТСПН, пациенты в критических ситуациях не находятся в метаболически устойчивом состоянии, часто катаболичны и имеют неустойчивые, и часто увеличенные объемы жидкости. Так как коэффициент проницаемости для самых маленьких растворов

(например, мочевина) равен 1 после дилюции ПВВГ (37), ультрафильтрационный объем действует как суррогат для очищения. Это может быть связано с массой тела, устанавливающей 'дозу'. Таким образом, более новые исследования описали дозу ПЗПТ,   как мл/кг/час скорости ультрафильтрата ('кг' относится к массе тела пациента). 

Этот подход использовался Ronco с соавт. в 2000 г.  в большом проспективном  исследовании, используя последилюционную ПВВГ, сравнивая воздействие различных доз ультрафильтрации (20, 35 и 45 мл/кг/час) на результат (12). Выживаемость с 35 и 45 больше, чем с 20 мл/кг/час, но между 35 и 45 мл/кг/час различия небольшие. Польза от   увеличенной дозы не была поддержана последующим исследованием, но предписанные  дозы не были стандартизированы по весу, и были критические замечания относительно дизайна исследования (15). Более новое испытание, используя предилюционную ПЗПТ, исследовало эффект добавления средней ‘диафильтрационной’ дозы 18 мл/кг/час

к дозе ультрафильтрации 24 мл/кг/час производя полную ультрафильтрацию 42 мл/кг/час (13). Было обнаружено, что выживаемость была значительно выше в группе, получающей 42 мл/кг/час ПВВГДФ. Из этого исследования не следует, что ПВВГДФ 'лучше', так как группа низкой дозы получала дозу ниже той, которая, как находят Ronco и другие, была полезна (12).

В ограниченном числе исследований, проводимых сейчас, не найдено различий между

стандартным ИГД и гемодиафильтрацией (48), или при использовании усиленного потока   диализа, чтобы увеличить степень конвективной терапии (49). Другими словами, неясно какой способ очищения раствора (конвекция и/или диффузия) оказывает наилучший  эффект на прогноз пациента.

Пока исследования дозы и результата противоречивые; проблемы, часто связанные с дизайном исследования делают сравнения весьма трудными. В то же время 4 недавних объединенных исследования дозы/результата показали  очень большой эффект на выживаемость увеличенной дозы, с отношением разногласий 1.95 (50). Должно быть все же разъяснено, что составляет ‘идеальную дозу’, но 35 мл/кг/час поточной продукции (ультрафильтрат, или 35 мл/кг/час ультрафильтрата плюс диализат в случае ПВВГДФ) может быть рекомендована как минимальная доза. Однако, недавнее заключение рандомизированного контролируемого исследования American Acute Renal Failure Trials Network (исследование ATN, 51), не нашло различий в выживаемости, частоте восстановления функции почек или внепочечной органной недостаточности в 'интенсивной' против ‘менее - интенсивной’ почечной поддержке. Это исследование использовало пре-дилюционную ПВВГДФ (со скоростью ультрафильтрации 35 против 20 мл/кг/час, ультрафильтрат был комбинацией потока и диализата в равных пропорциях) как способ непрерывной ЗПТ, так же как  и ИГД и МНПД(Е). Австралийское исследование RENAL (Randomised Evaluation of Normal vs. Augmented Level of renal replacement therapy in ICU) (52) сравнивает 40 мл/кг/час с 25 мл/кг/час продукции ультрафильтрата в ПВВГДФ. Это исследование должно закончиться в 2008 г. и поддержит или опровергнет текущие рекомендации.

 

5.5 Другие факторы, затрагивающие назначение дозы

Может также быть несоответствие между предписанной дозой ЗПТ и дозой, фактически

получаемой пациентом. Технические проблемы, такие как слабый кровоток и  рециркуляция, уменьшают эффективность гемофильтрации в течение длительного  времени, или фактическое свертывание фильтра приводит к уменьшению назначенной дозы. Для достижения более высокой скорости ультрафильтрации и более высокого кровотока

необходимо поддерживать фракцию фильтрации ниже 30% и избегать чрезмерной гемоконцентрации в пределах фильтра и, таким образом, закрытия фильтра. 

При назначении ПЗПТ, которая на самом деле может быть не постоянной, пациенты могут не иметь адекватный контроль за раствором (53). Один ретроспективный обзор показал, что только 68% пациентов получили предписанную дозу ПЗПТ (54), в то время   как, в исследовании Ronco и др. (12), более 85 % получали предписанную дозу. Даже при интермиттирующей терапии было показано, что полученная доза может быть на 30%  ниже, чем предписанная (45). 

Наиболее точный способ оценить адекватность ПЗТ состоит в том, чтобы формально измерить очищение раствора. Поскольку информации становится больше от исследований дозирования у пациентов в критических ситуациях, может быть достигнуто более ясное понимание отношений между дозой и результатом, что может потребовать более строгих руководящих принципов по формальному измерению очищения раствора.

Необходимо помнить, что для пациентов в критических ситуациях ПЗПТ больше, чем только небольшое удаление раствора. Удаление калия, коррекция ацидоза или выведение жидкости могут иметь такое же воздействия на результат (прогноз) как и очищение раствора (39).

 

5.6 Стандарт/рекомендация

1. Для ИГД минимальная Kt/V 1.2 должна быть назначена 3 раза в неделю пациентам

с почечной недостаточностью (Уровень A). Растет число данных, что увеличение до

ежедневного или около ежедневного ИГД может быть более полезным у пациентов в  критическом состоянии с ОПН, но ожидается дальнейшая информация о результатах исследований. 

2. Идеальная доза для ПЗПТ не известна; однако скорость ультрафильтрации 35 мл/кг/час рекомендуется как минимум для ПВВГ (пост-дилюция) и ПВВГДФ (Уровень C). Для увеличения нашего понимания надо подождать результатов  исследования RENAL (52). Кроме того, 35 мл/кг/час гарантируют, что адекватная доза ПЗПТ получена, несмотря на временное свертывание фильтра. 

3. Пре-дилюционная ПЗПТ уменьшает очищение раствора и увеличивает на 15 % ультрафильтрацию (при 2 л/час) и до 40% (при 4.5 л/час или больше). 

4. Нет данных, чтобы предположить, что ПВВГ (конвекция) превосходит ПВВГДФ

(конвекция плюс диффузия) в плане результата для пациента (прогноза) или почечного результата (или наоборот). Если адекватная ультрафильтрация не может быть достигнута при использовании ПВВГ из-за машинных ограничений, то надо рассмотреть  ПВВГДФ. Преобладающий конвективный способ очищения можно рассматривать при тяжелом сепсисе (см. раздел 12). 

5. Оценка очищения раствора на ПЗПТ/ИГД должна осуществляться согласно местной политике отделения или руководством клиники . Мочевина и креатинин должны быть измерены ежедневно, но не рекомендуется ориентироваться на абсолютный уровень, который должен быть достигнут. Должны быть достигнуты нормальные pH и калий, должен быть проанализирован газовый состав артериальной крови и откорригирован согласно клиническому состоянию пациента. 

6. Необходимо поддерживать эффективную терапию,по крайней мере, с 85% получаемой дозы от предписанной дозы. (Уровень E).

 

6 Выбор жидкости замены

 

6.1 Состав жидкости

Жидкость замены состоит из сбалансированного солевого раствора с лактатным или бикарбонатным буфером. Индивидуальные компоненты фильтрационной жидкости  изменяются, но добавка фосфата и калия часто необходима.

 

6.2 Выбор буфера

Некоторые исследования показали, что лучший контроль при ацидозе возможен посредством жидкостей, содержащих бикарбонат (55), особенно, если есть сопутствующая дисфункция печени (56), но другие это не подтверждают (57, 58).

Стабильность сердечно-сосудистой системы улучшается с введением бикарбоната (55), или не отличается по сравнению с лактатным буфером (57, 58). До настоящего времени нет исследований, которые продемонстрировали бы явное улучшение выживаемости или почечного прогноза, связанное с любыми буферными растворами (55, 57, 58). Бикарбонат может вызвать синтез азотной окиси, повысить активность циклооксигеназы и увеличить  p53 проапоптопического протеина в экстракорпоральном циркуляте (59), нежелательный побочный эффект в критической ситуации, который  может быть теоретически вредным. 

Достаточно много пациентов имели повышение лактата сыворотки, когда использовался буфер, основанный на лактате (57), для некоторых из них это может быть клинически существенным с ухудшающимся метаболическим ацидозом. Лактатная неустойчивость произвольно определена как повышение > 5 ммоль/л во время ПЗПТ с лактатным буфером (60). Пациенты с высоким риском лактатной неустойчивости - это пациенты с тяжелой болезнью печени, с глубокой гипоперфузией, или существующим ранее лактатным ацидозом перед началом ЗПТ.

Проблема стабильности бикарбоната в растворе была преодолена перед приготовлением флакона жидкости замены с помощью отдельного флакона, содержащего буфер, и только перед использованием эти два флакона смешивали. Жидкости, основанные на лактате, устойчивы с длинным периодом распада, их легче использовать, поскольку они не нуждаются в смешивании перед использованием и, вообще, более дешевы. 

Если для антикоагуляции используется цитрат, не могут применяться стандартный бикарбонат или лактат; в этом случае изменяется заместительная терапия и диализат.

 

6.3 Пре-дилюция против пост-дилюции

Пре-дилюция понижает гематокрит крови, и использовалась как дополнение к антикоагуляции (61). Как уже обсуждено в предыдущем разделе, пре-дилюция ведет

к уменьшению очищения раствора.

 

6.4 Стандарт/рекомендация

 

1. Жидкости, основанные на бикарбонате могут иметь теоретические неудобства, но в настоящее время нет данных, отдающих предпочтение любому виду жидкости замены (Уровень C). 

2. Повышение лактата больше или равно 5 ммоль/л (от базисной концентрации) связанно с усугублением метаболического ацидоза и предполагает лактатную неустойчивость, при  этих обстоятельствах буфер должен быть изменен на бикарбонат. Начальное использование бикарбоната рекомендуется пациентам с тяжелым предшествующим лактатным ацидозом pH < 7.2 в сочетании с лактатом ? 8 ммоль/л, или лактат повышается ? 5 ммоль/л с понижением pH, то есть, имеет место лактатная неустойчивость или тяжелая дисфункция печени (Уровень C).

 

7 Выбор мембраны диализа/фильтра

 

7.1 Выбор материала

Мембраны диализа могут быть сделаны из синтетики или волокон целлюлозы. Из волокон целлюлозы могут быть или сменяемые (cuprophane) или несменяемые мембраны (например, ацетат целлюлозы). Они, вообще, низкопоточные, мало подходящие для удаления молекул средней ММ и, преимущественно, используются в конце ТСПН. Синтетические волокна включают полисульфон (ПС), полиамид (ПА),

полиакрилонитрил (ПАН) и полиметил метакрилат (ПMMA). Это – высокопоточные

мембраны; поток является мерой скорости ультрафильтрации и определяется коэффициентом ультрафильтрации мембраны. . Высокопоточные мембраны – хорошо  водопроницаемы, поэтому используются для конвективной терапии и удаления молекул средней ММ и применяются для ПВВГ, ПВВГДФ и т.д. Нужно отметить, что высокая проходимость не всегда эквивалентна высокому очищению мочевины (эффективности). 

Исторически, данные об использовании целлюлозных диализных мембран при  хроническом гемодиализе показали, что они вызывали активацию комплемента и  лейкоцитов, поскольку кровь входила в контакт с мембранной поверхностью. Активация лейкоцитов связана с повышением адгезии молекул (62), которая приводит к задержке  лейкоцитов в легких, почечной паренхиме и в других органах, которая, таким образом,  ведет к дальнейшему повреждению органов. Биосовместимые мембраны вызывают меньшую активацию.  Синтетические мембраны (например, ПАН, ПС и т.д.) более

биосовместимы и вызывают меньшую активацию лейкоцитов; однако активация лейкоцитов только уменьшается с этими мембранами, но никогда полностью не проходит.

 

7.2 Действие на смертность и почечный результат

Исследования действия типа мембраны на смертность показали неопределенные  результаты (63, 64, 65). Два мета-анализа, проведенные, чтобы окончательно поддержать одну мембрану против другой в воздействии на прогноз пациента и почечный результат (66, 67), показали, однако, что синтетические фильтры лучше подходят для ПЗПТ

относительно жидкостного потока.

 

7.3 Эффект адсорбции

Степень адсорбции мембраны переменна, и считается, что это может привести к удалению некоторых воспалительных медиаторов. ПАН и ПА мембраны, кажется, имеют большие адсобционнные свойства, чем ПС мембраны (68), но мембранная адсорбция может или не может быть клинически существенной, поскольку мембраны достигают насыщенности относительно быстро (38).

 

7.4 Стандарт / рекомендация

 

1. Нет окончательных данных, чтобы предложить отказаться от модифицированных  целлюлозных мембран, однако, пока не доказано иначе, биосовместимые синтетические

мембраны рекомендуются преимущественно по отношению к мембранам, основанным на  целлюлозе.

 

8 Выборов антикоагуляции

 8.1 Потребность в антикоагуляции

Поскольку кровь входит в контакт с экстракорпоральным циркулятом, происходит  активация каскада коагуляции, и поэтому есть риск закрытия фильтра и прекращения экстракорпоральной циркуляции. Частичное свертывание фильтра ведет к уменьшению функционирования фильтра, но полное свертывание прерывает лечение с потерей фильтра и крови, циркулирующей экстракорпорально. ОПН может быть непосредственно связана с состоянием прокоагуляции, но множество проблем закрытия фильтра могут быть прослежены назад к факторам, таким как плохой сосудистый доступ, неадекватные скорости кровотока и чрезмерная гемоконцентрация во время фильтрации. Использование антикоагуляции имеет особое значение в ПЗПТ как дизайн, и ПЗПТ   функционирует наилучшим образом, когда циркуляция сохранена и лечение 'непрерывно'. 

Отказ циркуляции может быть минимизирован тщательным уходом об участках доступа во время ЗПТ и при простое. Если действительно какая-либо антикоагуляция необходима, каждый пациент должен быть оценен для самой адекватной формы

антикоагуляции. Риск кровотечения должен быть уравновешен против осложнений закрытия фильтра, лучше проиграть в фильтрации, чем потерять пациента.

 

8.2 Антикоагуляция не нужна

У многих пациентов в критических ситуациях может быть ненормальное состояние  системы коагуляции и/или тромбоцитопения, или очень высокий риск кровотечения. Это может устранить любую необходимость в 'активной' антикоагуляции для происходящей  вне организма циркуляции. Несмотря на проблемы с короткой продолжительностью циркуляции, некоторые рабочие наблюдали сопоставимую продолжительность функционирования фильтра без антикоагуляции у пациентов с высоким риском кровотечения, используя терапию пре-дидюции с адекватной скоростью кровотока (69, 70).

 

8.3 Нефракционный гепарин

У пациентов в критических ситуациях без нарушения коагуляции некоторая форма антикоагуляции все же требуется, и нефракционный гепарин (НФГ) является самым частым антикоагулянтом, используемый и для ПЗПТ и для ИГД. Это недорого и знакомо всем клиницистам. НФГ  1000-кратно потенцирует антитромбин и ингибирует  факторы Xa и тромбин (IIa). Являясь смесью молекул гепарина с различными размерами (5-30 kDa), НФГ метаболизируется печенью, и метаболиты выделяются почками, имеет плазменный  период полураспада от 30 минут до 3 часов (71). 

Эффект НФГ у пациентов в критических ситуациях часто непредсказуем, так как может быть определенная степень гепариновой резистентности из-за низких уровней антитромбина и неспецифическог связывания лекарства белками (72). Активизированное частичное тромбопластиновое время (AЧТВ) не всегда точно отражает эффект антикоагуляции НФГ (72), и активизированное время свертывания (АВС) является неточным в более малом диапазоне (73) и зависит от ошибки оператора/наблюдателя. Наконец, было показано, что нет строгой корреляции между увеличением AЧТВ и продлением функционирования фильтра (69, 74).

 

8.4 Низкомолекулярный гепарин

Низкомолекулярные гепарины (НМГ)  также могут применяться. Из-за меньшего связывания белками фармакокинетика НМГ более предсказуема чем НФГ, который

может быть выгодным из-за низких уровней альбумина, обычно связываемыми с

критическими состояниями. С более явным anti-Xa действием НМГ только частично

нейтрализуется протамином, в результате чего антикоагуляция может продлиться до 4

часов. НМГ также не очищаются ПВВГ.

 

8.5 Нефракционный гепарин против низкомолекулярного гепарина

Нет никакаких  определенных данных о том, какого типа гепарин лучше в плане  эффективности и риска побочных действий (71). Антикоагуляция НМГ проигрывает из-за  отсутствия надежных предсказателей кровотечения и антитромбической активности (75) и ежедневная стоимость НМГ включая анализы anti-Xa выше (76). Оба типа гепаринов могут вызвать гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ) типа I и II, но риск больше у НФГ, чем у НМГ. Истинная частота ГИТ типа II неизвестна, но для пациента

получающего с целью профилактики НФГ ГИТ типа  II происходит в 2.6% случаев по сравнению с 0.2%,  когда используется НМГ (77). В интенсивной терапии о возникновение ГИТ типа II сообщается приблизительно у 1-5% пациентов получающих гепарин больше 5 дней (78). Развитие ГИТ типа II может быть связано с повторным свертыванием в экстракорпоральной циркуляции (78).

 

8.6 Региональная гепаринизация

Региональную гепаринизацию можно рассматривать у пациентов с риском кровотечения. НФГ вводится перед фильтром и нейтрализуется после фильтра протамином. Хотя это, как было показано, достаточно эффективно, есть риск отрицательных эффектов протамина, например, дисфункции тромбоцитов, активация воспалительных медиаторов и системной гипотонии. Если есть лучшая альтернативы, его использование не рекомендуется (71).

 

8.7 Гепариноиды

Есть небольшой опыт использования гепариноидов (например, danaparoid) у пациентов,  получающих ПЗПТ и, следовательно, нельзя давать никаких рекомендаций в настоящее время относительно их использования в ПЗТ. Хотя использование при  ГИТ сообщается о перекрестной реактивности у некоторых пациентов. При использовании гепариноидов  anti-Xa должны проверяться регулярно.

 

8.8 Простагландины

У пациентов с высоким риском кровотечения или для быстрого прекращения антикоагуляции можно рассмотреть простагландин I2 (простациклин) или простагландин E2 (79). Простагландины ингибируют реактивность тромбоцитов и аггрегацию в дозе, определенной методом, с эффектом, который длится в течение 2 часов после остановки  инфузии простагландинов. Они действуют синергически с гепаринами и могут использоваться как сами, так и в комбинации с низкой дозой НФГ или НМГ для сохранения целостности циркуляции с более низким риском кровотечения (71).

Простагландины также имеют сосудорасширяющий эффект, которые длится только в течение нескольких минут (период полураспада приблизительно 2 минуты). Простациклин  может также уменьшить гипоксическую легочную вазоконстрикцию у некоторых пациентов  и может, таким образом, иногда вызвать серьезную гипоксемию.

 

8.9 Региональная антикоагуляция цитратом

Региональная антикоагуляция цитратом использовалась успешно в течение некоторого времени у пациентов в критических ситуациях (80). Цитрат натрия вводится в 'артериальный' участок экстракорпоральной циркуляции и уменьшает ионизированный кальций, таким образом ингибируя свертывание. Инфузия кальция после фильтра необходима для поддержки нормального системного уровня ионизированного кальция. Цитрат преобразуется в лимонную кислоту, которая метаболизируется в бикарбонат  печеночной, почечной и мышечной системами (каждая молекула лимонной кислоты потенциально приводит к 3 молекулам бикарбоната), и, как следствие, метаболический алкалоз может представлять проблему с цитратной антикоагуляцией. Раствор trisodium citrate содержит существенное количество натрия, увеличивая этим риск гипертнатриемии. Могут быть потери кальция и магния, поскольку их цитратные комплексы свободно поддаются фильтрации. Различное количество цитрата может

входить в циркуляцию в зависимости от объемов фильтрации, что может привести к  тяжелому ацидозу, особенно, если печеночный и мышечный метаболизм цитрата  поставлен под угрозу (71). 

Два небольших рандомизированных исследования продемонстрировали более длинную жизнь циркуляции и меньше кровотоечений с цитратной антикоагуляцией по сравнению с НФГ (81, 82). С учетом потребности в сиделках, опытных в использовании цитратной антикоагуляции, были предложены режимы ‘обслуживания на дому’ (71).

 

8.10 Другие

Фондапаринукс ингибирует генерацию тромбина антитромбин-зависимой ингибицией Xa. Его можно осторожно использовать в случаях ГИТ под контролем уровней Anti-Xa, но опыт его использования в НЗПТ небольшой. (71) 

Рекомбинантный гирудин и argatroban - прямые ингибиторы тромбина. Опыт применения этих препаратов ограничен, но он увеличивается, и у них могут быть фармакологические преимущества (71). 

Nefamostat mesilate, синтетический ингибитор протеазы серина, доступен только в Японии. Его период полувыведения составляет приблизительно 8 минут, и он продлевает  тромбиновое время, ПВ и AЧТВ. Он может привести к некоторым тяжелым побочным эффектам (агранулоцитоз, гиперкалиемия и анафилаксия) (71).

В настоящее время он не рекомендуется для клинической практики в Великобритании.

Пре-дилюция может уменьшить гематокрит, и, таким образом, способствовать предотвращению преждевременного свертывания фильтра и, поэтому, часто применяется  как дополнение к антикоагуляции. Однако, в связи с уменьшением  эффективности терапии из-за пре-дилюции, объемы ультрафильтрата должны быть соответственно увеличены.

Опыт показал, что антикоагуляция обычно не нужна для ПЗПТ в тех случаях, когда

пациенты получают активизированный протеин C как часть терапии; хотя существенного

доказательства этого нет в литературе.

 

8.11 Контроль

Если используется антикоагуляция, необходим тщательный контроль процесса антикоагуляции, но пока нет консенсуса по методу или частоте тестирования (75, 83). Предложено при применении гепарина, рутинно измерять АЧТВ и число тромбоцитов (83), наряду с другими методами контроля антикоагуляции (например, ионизированный кальций сыворотка, натрий и кислотно-щелочное состояние при использовании цитрата).

 

8.12 Стандарт/рекомендация

 

1. Существует консенсус, что антикоагуляция при автономной ПЗПТ может быть успешно достигнута (Уровень D). Антикоагуляция не применяется при любом из следующих обстоятельств:

a. МНО > 2-2.5

b. АЧТВ > 60 секундc. Тромбоцитопения, например, количество тромбоцитов < 60 x 103/мм³

d. Высокий риск кровотечения

e. Если пациенты получают активизированный протеин C

 

2. НФГ или НМГ могут назначаться пациентам, у которых нормальный профиль коагуляции, нормальное количество тромбоцитов и нет риска кровотечения (Уровень C). НФГ - недорогой, знакомый всем клиницистам и имеет антидот.

 

3. Назначение НФГ:

Оптимальная нагрузочная доза 2000-5000 МЕ в зависимости от клинической ситуации.

Нагрузочная доза может быть снижена у пациентов с повышенным риском кровотечения.

Инфузия 5-10 МЕ/кг/час.

AЧТВ должно быть проверено спустя 6 часов после начала и затем регулярно до достижения цели  AЧТВ продолжительностью 1-1.4 раза от нормального (Сорт E). Более высокий уровень антикоагуляции можно рассмотривать по клиническим показаниям.

 

4. AЧТВ не всегда отражает эффект антикоагуляции НФГ,  и нет корреляции между увеличением AЧТВ и жизнью фильтра.

 

5. АСВ не является точным, особенно при низких дозах НФГ и должно осторожно  интерпретироваться. Его использование у больных в критических ситуациях для контроля  коагуляции не рекомендуется.

 

6. При использовании НМГ необходимо обращаться к конкретным руководящим принципам препарата, но при длительном назначении рекомендуется контроль уровней  anti-Xa (цель 0.25-0.35 Е/мл) (Уровень E).

7. У всех пациентов, принимающих НФГ или НМГ, необходимо ежедневно определять  количество тромбоцитов. В случае развития ГИТ необходимо прекратить введение любого гепарина и рассмотреть альтернативный метод коагуляции. (Уровень C).

 

8. Нет доказательств, что можно предложить более новую альтернативу гепарину, такую как danaparoid, hirudin, fondaparinux или argatroban, лучшую чем НФГ/НМГ. Пока есть  только ограниченные данные о безопасности и, поэтому, никакие рекомендации не могут быть сделаны.

 

9. Региональная цитратная антикоагуляция явялется достаточно эффективной терапией,  особенно если есть увеличенный риск кровотечения (Уровень C). Должен использоваться строгий протокол для того, что бы избежать осложнений.

 

10. Простагландины также могут быть эффективными 'антикоагулянтами', если есть высокий риск кровотечения. (Уровень E). Вообще используется низкая доза (2.5 – 10 нг/кг/мин). Они могут быть особенно полезными в сложных ситуациях, например, ОПН, требующая ЗПТ у пациента с недавним субарахноидальным кровоизлиянием.

 

11. Пре-дилюция может быть использована как дополнение к антикоагуляции (Уровень  C), и особенно рекомендуется, если антикоагуляция не используется. Для сохранения  эффективности объемы ультрафильтрации должны быть увеличены соответственно.

 

9 Сосудистый доступ

 

9.1 Выбор катетера

Ключ к хорошей ЗПТ - хороший доступ, поскольку плохие кровотоки и текущее свертывание фильтра бывают редко из-за одной только неэффективной антикоагуляции. Aртерио-венозный ПЗПТ очень редко используется, так же как и артериальные катетеры, и как наиболее используемые будут обсуждаться венозные катетеры с двойным просветом. 

Полиуретановые катетеры часто используются для острой ЗПТ, поскольку они достаточно жесткие, чтобы способствовать установке, достаточно прочные, чтобы избежать поломки при высоком отрицательном давлении и становятся более мягкими при температуре тела (84). Прдолжаются дебаты по использованию катетеров, покрытых антибиотиком (85).

   Катетеры имеют дубль D (или D/O), коаксиальную или дубль О конфигурацию. Нет доказательств, чтобы предложить один вид катетера вместо другого. Просвет должен быть достаточно большим, и ,вообще, больше чем 11 French Gauge (FG), чтобы пропускать необходимый кровоток. 

Наконечник катетера должен быть правильно помещен так, чтобы он находился в нижней полой вене (для бедренного доступа) или в верхней полой вене, на 1-2 см выше правого предсердия (для подключичного и яремного доступа) (84, 86, 87). Катетер, который слишком короток или неправильно помещен, приводит к низкой скорости кровотока и увеличенной рециркуляции. 

Катетеры туннельного доступа связаны с более низкой частотой инфекции, и так как они

часто сделаны из более мягкого силикона, наконечник может быть помещен в правое предсердие, чтобы оптимизировать кровоток. Учитывая, что пациенты ОИТ часто имеют сепсис, коагулопатию и высокий риск вторичных инфекций, туннельный доступ, в общем-то, является не соответствующим. Он может быть однако рассмотрен в ситуациях, когда пациент считается ‘свободным от сепсиса,’ и нуждается в продолжении ЗПТ. Он должен  быть установлен соответственно обученным оператором при соблюдении строгой асептики и после связи с принимающим почечным отделением.

 

9.2 Участок доступа

Участок доступа часто определяется также другими факторами, такими как состояние организма пациента, клинические условия, наличие коагулопатии и установленные  другие доступы. Бедренные катетеры, как сообщалось, связаны с увеличенным риском  инфекции, но имеющиеся данные противоречивы и непрепятствуют бедренному доступу. Доступ в подключичную вену ассоциируется с подключичным стенозом (88), который может быть клинически существенным для пациентов, которые, в первую очередь,  нуждаются в длительном сосудистом доступе для диализа; следовательно, этого участка надо избегать для установки временного доступа, если это вообще возможно.

 

9.3 Трансдюсер

Трансдюсер любой центральной вены связан с риском травмы сосуда и местных тканей, повреждением (проколом) артерии, образованием гематомы и пневмотораксом. Квалифицированный оператор должен уметь установить доступ, используя

стерильную технику. Использование ультразвуковой визуализации сосуда, как показано,  уменьшает риск осложнений, связанных с трансдюсером (42, 83, 89).

 

9.4 Стандарт/рекомендация

 

1. Должен использоваться полиуретан, > 11FG венозный катетер двойного просвета (Уровень D).

2. Правый внутренний яремный доступ связаны с наименьшей рециркуляцией (Уровень  C), однако участок доступа диктуется факторами пациента. У пациентов с высокими шансами постоянного диализа, подключичного доступа надо избегать, если это  возможно (уровень C), поскольку при этом доступе существует высокая частота стеноза сосуда. При подключичном и яремном доступе наконечник должен находиться в верхней полой вене, а при бедренном доступе наконечник должен находится в нижней полой вене, это часто требует использования длины катетера 20-24 см. 

3. Для установки трансдюсера должно использоваться ультразвуковое исследование сосуда (Уровень B).

4. Туннельный доступ может быть рассмотрен у пациентов без сепсиса и ожидающих  перевода в нефрологическое отделение для продолжения заместительной почечной терапии.

5. Каждое отделение должно адаптировать руководящие принципы для установки доступа, непрерывного ухода за доступом и соответствующего микробиологического  наблюдения.

 

10 Дозирование препаратов во время заместительной почечной терапии

 

10.1 Общие принципы

Фармакинетика препаратов определяется способом ЗПТ (диффузивная или конвективная терапия), продолжительности терапии (интермиттирующая или постоянная), остаточной СКФ пациента и выделением мочи (если имеется). Лекарства с низкой ММ одинаково очищаются диффузией  и конвекцией; однако, при увеличении ММ  препарата, конвекция становится лучшим методом очищения. 

Поскольку ИГД - неустойчивый процесс, лекарства, введенные в пре-диализе, могут быть удалены, а лекарства, введенные в пост-диализный период, будут сохранены. Во время ПЗПТ поддающиеся фильтрованию препараты будут постоянно удаляться, точно так же как нормальное почечное очищение, хотя с уменьшенной функцией. В течение ПЗПТ  водорастворимые препараты удаляются эффективно, тогда как протеин-связанные препараты не могут быть удалены вообще. Гипоальбуминемия у пациентов в критических ситуациях  может нарушить связывание препарата, и, таким образом, посредством ПЗПТ лиминируется большая часть препарата. Происходит некоторая потеря нутриентов, особенно азота, но редко больше чем 10-15% потребления. Водорастворимые  витамины (например, фолиевая кислота) могут быть потеряны в существенном количестве.

 

10.2 Регулирование дозы

Особого внимания требует дозирование препаратов, особенно антибиотиков у пациентов, получающих ЗПТ. Дозирование препарата обычно экстраполируется из опыта и/или исследований пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) и часто основывается на клиренсе  креатинина или СКФ. Дозировка, основанная на такой информации, не является соответствующей для пациентов в критических ситуациях,  получающих ПЗПТ. ‘Номограммы’ антибиотиков, разработанные для пациентов  с ХПН  или для них же на ИГД могут привести к утяжелению при дозировании у пациентов на  ПЗПТ. Так же, как дозы, основанные на клиренсе креатинина, не являются обычно соответствующими, так как, хотя клиренс креатинина у этих пациентов низкий, они получают постоянную (или почти постоянную) ЗПТ (90).

Лучший способ подтвердить соответствующую дозировку препарата, это измерять концентрации препарата везде, где это возможно. Инотропные и вазоактивные препараты не удаляются в очень большой степени, вероятно, из-за их низкой концентрации в плазме, и легко титруются у пациентов на ПЗПТ. Во время ПЗПТ  антибиотики могут быть удалены прямой фильтрацией (особенно водорастворимые препараты), или могут связываться с мембраной фильтра (например, аминогликозиды). Литература и данные, основанные на доказательствах, о фармакокинетики различных  препаратов при ПЗПТ продолжают  расти и, возможно,  в будущем приведут к улучшению  руководящих приступов.

 

10.3 Стандарт/рекомендация

 

1. Дозирование препарата во время ПЗПТ не должно быть основано на ‘номограммах’,  применяемых у хронических стабильных пациентов или у пациентов на ИГД.

2. Должны быть измерены концентрации препарата, если это возможно. Клиницисты должны избегать субдоз у этих пациентов, особенно назначая антибиотики при тяжелом сепсисе.

3. Участие фармацевта в дозировании препарата во время ЗПТ желательно, но

предложено, чтобы каждое отделение имело легкодоступное или 'прикроватное' руководство по дозироваию обычно предписываемых лекарств для пациентов, которые находятся на ЗПТ.

 

11 Осложнений заместительной  почечной терапии

 

11.1 Общие принципы

ЗПТ – инвазивная процедура, при которой кровь пациента циркулирует в экстракорпоральном кругообороте, и, поэтому, связана с осложнениями, которые могут препятствовать достижению целей лечения или может оказаться вредной для пациента. Неопытность или недостаточное знакомство с оборудованием приводят к увеличенному риску осложнений. Многочисленные осложнения бывают как при постоянной, так и при интермиттирующей терапии.

 

11.2 Специфические проблемы

Большие объемы заменяемой жидкости вместе с экстракорпоральным пассажем крови  могут вызвать снижение температуры тела и риск клинически значимой гипотермии. Это охлаждение может быть желательным эффектом у пациентом с заметной гипертермией,   или может иметь благоприятные воздействия на стабильность гемодинамики. Однако это  может вызвать у пациента дискомфорт и дрожание, коагулопатию или, обычно, маскируют лихорадку. Снижающий температуру эффект достаточно хорошо известен, так что многие клиницисты расценивают нормотермию у пациента, получающего ПЗПТ, как индикатор замаскированной гипертермии. Может возникнуть потребность в активных мерах по нагреванию экстракорпорального кругооборота, пациента или обоих. 

Свертывание фильтра ведет к потере фильтра и циркуляции. Это приводит к неадекватному лечению, сопутствующая потеря крови может вызвать или увеличить анемию при критической болезни (91), и это - лишние финансовые и медсестринские  ресурсы. Адекватное обучение персонала, замена фильтра и устранение неисправностей экстракорпоральной циркуляции являются важными принципами уменьшения осложнений. Адекватная антикоагуляция важна, но если она увеличивает риск пациента, ПЗПТ может быть выполнена без нее. 

Возможости сосудистого доступа или проблемы его расположения могут привести к уменьшению потока, ограничению фильтра и продолжительности циркуляции, если участок доступа обслуживается неоптимально или если используются несоответствующие устройства. Загрязнение может привести к инфекции сосудистого катетера доступа, которая может вызвать системный сепсис и поставить под угрозу   результат лечения. Бедренный венозный катетер может увеличить риск тромбоза глубокой вены и томбоэмболии, но это не доказано имеющимися данными. Подключичный венозный катетер ассоциируется с риском подключичного стеноза. 

Исторически регулирование жидкостного баланса было главной проблемой в применении ПЗПТ, но современные фильтрационные насосы и автоматизированные устройства жидкостного баланса в значительной степени уменьшили эту проблему. Проблемы,  однако, могут все еще произойти из-за неправильно назначенного лечения. 

Многие пациенты в ОИТ могут быть гемодинамически нестабильны до начала ПЗПТ, и

ухудшение этой нестабильности гемодинамики может произойти при начале  ПЗПТ или во время процедуры. Это может случиться отчасти  из-за чрезмерного удаления жидкости  или жидкостно/осмотических изменений. Использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у пациентов с применением мембраны AN69 было связано с анафилактическими реакциями (92).

 

11.3 Стандарт/рекомендация

 

1. Клиницисты должны пытаться уменьшить риск осложнений, связанный с терапией и, если осложнения развиваются, быстро рассматривать их.

2. Надо быть готовым к любому уменьшению температуры экстракорпоральной циркуляции при поломке, например,  нагревателей цируляции или нагревательных устройств пациента.

3. Должно быть регулярное микробиологическое наблюдение.

4. Под рукой должны быть соответствующие средства контроля антикоагуляции, чтобы избежать риска кровотечения или других осложнений, связанных с выбором  антикоагулянта.

5. Ингибиторы должен быть отменены, если используются мембраны AN69 для ПЗПТ, что бы избежать риска анафилактических реакций (Уровень B).

12 Внепочечные показания для ЗПТ и родственных методов

 

12.1 Удаление препарата

ПЗПТ может оказаться полезной в удалении поддающихся фильтрованию препаратов  (93, 94) или токсинов (95) из крови в случае токсичности препарата или самоотравления. Уровень очищения при ПЗПТ будет ниже, чем при обычном гемодиализе, однако, если ИГД не доступен или установлена нестабильность гемодинамики, могут применяться  ПВВГДФ или ПВВГ с более высокой экстракорпоральной скоростью потока. 

Гемолиподиализ и гемоперфузия, используемые для удаления токсинов с различными  агентами (например, toramyxin для адсорбции эндотоксинов), являются модификациями  ПЗПТ.

 

12.2 Сепсис

Частое 'внепочечное' показание для ПЗПТ – лечение тяжелого сепсиса. Это показывает,  что многие, если не все септические медиаторы могут быть удалены ПВВГ (96, 97, 98), однако выгода в клиническом результате менее ясна. Воспалительные медиаторы

имеют высокую частоту генерации, и поэтому исследования сконцентрировались на использовании ‘высокой дозы' или ' большого объема’ гемофильтрации (ВОГФ) с частотой больше 35 мл/кг/час.

Фильтрационная терапия вместе с адсорбцией и плазмаферезом также применялись при

сепсисе и септическом шоке.

После обнадеживающего исследования на животных провели ряд наблюдательных, интервенционных и рандомизированных мелкомасштабных (но неконтролируемых)  исследований, показывающих выгодные сердечно-сосудистые эффекты (99, 100, 101 102, 103, 104), улучшение больничного прогноза (99, 103) и 28-дневной летальности (100, 101, 102, 103). Объемы 40-85 мл/кг/час были применены как постоянно (99, 101), так и в короткие, 'пульс' периоды по 6-8 часов (100, 102, 104). Высокие объемы гемофильтрации  также использовались как ‘спасательная терапия’ для пациентов с тяжелым септическим

шоком, устойчивым  к другому лечению, с обнадеживающими результатами. (100 102).

Необходимы крупномасштабные рандомизированные контролируемые исследования, использующих  большой объем гемоhфильтрации, адсорбционную терапию или плазмаыерез, чтобы подтвердить эти результаты и определить наиболее подходящие назначения.

 

12.3 Температурный контроль

Термолитический эффект ПЗПТ может использоваться, чтобы уменьшить гипертермию и связанную с ней гипердинамическую циркуляцию у этих пациентов. Это может помочь

улучшить стабильность  сердечно-сосудистой системы, уменьшая требования для вазопрессорной поддержки.

 

12.4 Баланс жидкости

Фармакотерапия является основной при лечении сердечной недостататочности, но ‘функциональный почечная недостаточность’ из-за низкого сердечного выроса может привести к диуретической резистентности. Ультрафильтрация использовалась как добавочное лечение при сердечной недостаточности и, как показано, имела

благоприятное воздействие вне острого периода удаления жидкости (105).

ПЗПТ также использовалась при остром дыхательном дистресс синдроме и в детской сердечной хирургия как метод эффективной оптимизации жидкостного состояния.

 

12.5 Острый печеночная недостаточность

Молекулярная адсорбирующая рециркулируюшая система (MARS, PROMETHEUS),  используемая при тяжелой печеночной недостаточности как мост к трансплантации печени получила развитие из технологии ПЗПТ. Полное обсуждение этой терапии находится вне области этого документа.

 

12.6 Стандарт/рекомендация

 

1. Появляется много внепочечных показаний к ПЗПТ, но требуется больше

доказательств для рутинного использования в других клинических ситуациях.

2. ПЗПТ может использоваться для удаления препаратов или токсинов, однако, ИГД обеспечит более высокую степень очищения. Если ИГД не может использоваться из-за недоступности  или гемодинамической нестабильности, могут использоваться ПВВГДФ или ПВВГ с более высокими кровотоком и скоростью ультрафильтрации.

3. Использование гемофильтрации, терапевтического обмена плазмы или абсорбтивной терапии как дополнительного лечения при тяжелом сепсисе биологически рационально  (Уровень D). Объемы ультрафильтрата < 2 л/ч у взрослых вряд ли будут полезны (Уровень C), Скорость ултрафильтрации 35 мл/кг/час, похоже, является минимальной  эффективной дозой (Уровень C), но могут быть необходимы более высокие дозы.

4. Если ЗПТ необходима пациенту С ОПН, у которого есть также тяжелый сепсис, 35 мл/кг/час - это  минимум (Уровень C). Начальные исследования обещают, но дальнейшие

исследования необходимы прежде, чем ВОГФ может быть рекомендована для широкого  использования в случаях тяжелого септического шока.

5. ПВВГ лучше чем ПД для лечения ОПН у септических пациентов (Уровень C), и

консенсус считает, что ПЗПТ лучше чем ИГД для гемодинамически нестабильных септических пациентов (Уровень E).

6. Ультрафильтрация с или без гемофильтрации может использоваться для управления жидкостной перегрузкой, в особенности, у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью.

 

13 Компетентность медработников

 

13.1 Области компетентности

Безопасность пациента представляет главный интерес, поскольку осуществление ПЗПТ  представляет угрозу для пациентов и обслуживающего персонала, если не проводится  правильно. Обслуживающий персонал должен понимать принципы ЗПТ вообще и ПЗПТ в частности. Детали и глубина этих знания будет меняться в зависимости от каждого класса МР. Есть пока еще не изданные руководящие принципы по компетентности МР, которые  обычно ухаживают за пациентами, получающими ПЗПТ в ОИТ. Предложенные области для обучения следующие:

* Показания для ЗПТ

* Принципы ПЗПТ: методы удаления раствора, расходы экстракорпорального потока,

назначение терапии и жидкостной баланс

* Методы антикоагуляции, ассоциированные риски и соответствующий контроль

* Сосудистый доступ: метод установки, уход за катетером, возможные осложнения и  методы их предупреждения

* Осуществление терапии: начало, обслуживание и завершение терапии

* Осложнения, связанные с ЗПТ

 

13.2 Оценка компетентности

Пока нет консенсуса по минимальной частоте проведения ПЗПТ, которая была бы оптимальной и поддерживалась адекватно компетентным обслуживающим персоналом. При отсутствии подобного консенсуса предложено для достижения компетентности штата ОИТ проводить,  по крайней мере, 25 пациентам (один пациент каждые две недели в среднем) ПЗПТ ежегодно. 

Надо полагать, достаточно МР с опытом и компетентностью наблюдать за образованием

и обучением персонала, плохо знакомого с методами. Должны быть разработаны методы для оценки недавно обученного персонала, так же как методы продолжающегося  образования и программы обучения для безопасного проведения ПЗПТ. На месте должны быть созданы механизмы замены опытных сотрудников, уезжающих на время  или увольняющихся. 

В отсутствии национальных руководящих принципов отдельным ОИТ разрешается выработать местные протоколы, которые подходят для их потребностей.

 

13.3 Стандарт/рекомендация

 

1. У МР должен быть уровень знаний, соответствующий их степени обучения

и ответственности.

2. Области для обучения включают принципы заместительной почечной терапии, назначение и контроль антикоагуляции, установка и обслуживание сосудистого доступа

и осложнения, связанные с терапией. Практические навыки включают заправку

диализной машины/фильтров, инициирование, обслуживание и завершение терапии.

3. Весь штат должен обучаться и обновляться, так же как и аппаратные средства, и расходные материалы.

4. Отдельные учреждения должны установить свои собственные руководящие принципы, с протоколами и образовательными и обучающими программами дпя удовлетворения местных потребностей.

 

14 Обсуждение особенностей в педиатрии

 

Этот документ не рассматривает ПЗПТ для ОПН у детей в критических ситуациях. Европейские руководящие принципы для использования заместительной почечной терапии у детей изданы отдельно (106). Большинство реаниматологов, если они также не обучались педиатрической интенсивной терапии, имеют небольшой опыт ЗПТ у детей. Дети в критических ситуациях, требующие ЗПТ для ОПН, должны быть переданы педиатрическому ОИТ как можно скорее для исследования и лечения. 

ОПН не часто встречается  в детстве, и традиционно дети лечатся посредством перитонеального диализа, однако экстракопоральные методы лечения находят все большее пртменение. Выбор метода ЗПТ будет зависеть от клинических обстоятельств, местонахождения пациента и местной экспертизы. 

Если по некоторым причинам ребенок с ОПН при крайней необходимости не может быть переведен в соответствующее педиатрическое ОИТ, то  необходимо обеспечить ПЗПТ для него в общем ОИТ. Сосудистый доступ и оборудование ЗПТ для взрослых пациентов  могут использоваться благополучно у старших детей и подростков, но у младенцев и

маленьких детей необходимо  специализированное оборудование. Чем меньше ребенок, тем больше потребность обратить тщательное внимание на баланс жидкости. Поэтому настоятельно рекомендуют, что бы такие вмешательства предпринимались только с соответствующей поддержкой педиатров реаниматологов/нефрологов.

 

14.1 Стандарт/рекомендация

1. Для всех детей в критических ситуациях, требующих ПЗПТ для ОПН, должна осуществляться ранняя передача в педиатрические ОИТ, если педиатры нефрологи не  доступны для обеспечения/наблюдения соответствующей терапии.

 

15 Лечение пациентов после интенсивной терапии

У большинства оставшихся в живых почечная функция восстанавливается и, хотя тесный  контроль (включая почечную функция) является существенным, они могут быть переведены в общее терапевтическое, хирургическое отделение, в после операционную палату (ПОП). В отдельных случаях может быть соответствующим перевод в нефрологическую палату перед выпиской из ОИТ. Для меньшей части пациентов, особенно для пациентов с остаточной почечной дисфункцией,  с медленным восстановлением почечной функции оправдан перевод в нефрологическую палату задолго до выписки из ОИТ. Такие пациенты должны наблдаться нефрологами или другими МР под руководством нефрологов. Точные предписания будут изменяться от учреждения к учреждению и зависеть от местных условий, доступности услуг нефрологов  и доступных ресурсов.

 

 15.1 Стандарт/рекомендация

 

1. Оставшиеся в живых пациенты с ОПН должны быть соответственно переведены в зависимости от состояния возвращения их почечной функции. Те, которые требуют продолжающейся почечной поддержки, должны быть переведены рано под наблюдение  нефрологов.

 

16 Заключение

 

16.1 Краткий обзор

Хотя ОПН в критических ситуациях остается неточно определенной,  усилия по пути  развития и реализации универсальной системы классификации/определения основывались на измерении креатинина и выделения мочи. Многократные этиологические факторы ответственны за возникновение ОПН и склонность ОПН к прогрессированию сохраняется, когда присутствуют один или более факторов риска. Нет фармакологических агентов, которые предотвращают или изменяют течение ОПН, но адекватное кислородонасыщение, инфузионная реанимация и оптимизация перфузии  органа посредством коррекции гемодинамики и/или дефицита сердечного выброса очень  важны в предотвращении ОПН. Нет установленных критериев для точки, с которой ЗПТ должна быть начата, но если почечная недостаточность не может быть полностью остановлена вовремя, ЗПТ должна быть начата лучше раньше чем позже. 

Хотя ПЗПТ, похоже, полезен в плане прогноза пациента и восстановления почечной функции (Уровень C), нет доказанности ‘Уровня А’ относительно того, превосходят ли  постоянные методы лечения интермиттирующие методы. Большинство клиницистов предпочтительно назначает гемодинамически нестабильным пациентам ПЗПТ и это – преимущественный метод ЗПТ у пациентов в критических ситуациях в Великобритании. ПЗПТ чаще сохраняет гемодинамическую стабильность, вообщем хорошо переносится и  позволяет контролировать жидкостной баланс, так же как и эффективный биохимический контроль; есть и  другие преимущества у пациентов в критических ситуациях. Пока еще нет ясных льгот от преимущественно конвективных методов лечения, многие клиницисты  предпочитают использовать комбинацию обоих методов для удаления раствора. Продолжается работа по изучению пользы высокой дозы конвективной терапии в подгруппе септических пациентов с ОПН. Мы также ждем результатов дальнейших исследований для ответа на вопросы относительно оптимальной дозы терапии и лучшего метода применения дозы. 

Основанные на лактате жидкости замены столь же эффективны как основанные на бикарбонате, кроме тех условий, где функция печени поставлена под угрозу, но есть небольшие данные, что любой вид жидкости имеет преимущество выживаемости. НФГ -  наиболее часто используемый антикоагулянт, но НМГ и простациклин также эффективны. Антикоагуляция цитратом популярна в Великобритании, но опыт в его использования в настоящее время ограничен, и требуется учитывать его высокий риск метаболических осложнений. Дозировки препаратов у пациентов, получающих ПЗПТ требуют  специального рассмотрения как зависимые от режимов, применяемых у пациентов с хронической почечной недостаточностью,  или зависимые от диализа. 

Тщательная забота о сосудистом доступе, о заправке циркуляции и оптимальная  антикоагуляция являются существенными, чтобы предотвратить свертывание циркуляции и прекращение лечения. Учреждения, применяемые ПЗПТ,  должны заботиться об образовании, обучении персонала и регулярно контролировать его работу.

 

Ссылки

1. Tillyard A, Keays R, Soni N. The diagnosis of acute renal failure in intensive care:

mongrel or pedigree? Anaesthesia 2005; 60(9): 903-914.

2. Uchino S. The epidemiology of acute renal failure in the world. Curr Opin Crit Care

2006; 12(6): 538-543.

3. Hoste EA, Clermont G, Kersten A et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are

associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care

2006; 10(3):R73.

4. Metnitz PG, Krenn CG, Steltzer H et al. Effect of acute renal failure requiring renal

replacement therapy on outcome in critically ill patients. Crit Care Med 2002; 30(9):

2051-2058.

5. Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D et al. An assessment of the RIFLE criteria for

acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006; 34(7):1913-1917.

6. Chertow GM, Levy EM, Hammermeister KE et al. Independent association

between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. Am J Med 1998;

104(4):343-348.

7. Bagshaw SM. The long-term outcome after acute renal failure. Curr Opin Crit Care

2006; 12(6): 561-566.

8. Bhandari S, Turney JH. Survivors of acute renal failure who do not recover renal

function. Q J Med 1996; 89(6): 415-421.

9. Silvester W, Bellomo R, Cole L. Epidemiology, management, and outcome of

severe acute renal failure of critical illness in Australia. Crit Care Med 2001; 29(10):

1910-1915.

10. Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Defining acute renal failure: Physiological

principles. Intensive Care Med 2004; 30(1): 33-37.

11. Gettings LG, Reynolds HN, Scalea T. Outcome in post-traumatic acute renal

failure when continuous therapy is applied early vs. late. Intensive Care Med 1999;

25(8):805-813.

12. Ronco C, Bellomo R, Homel P et al. Effects of different doses in continuous venovenous

haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised

trial. Lancet 2000; 356(9223): 26-30.

13. Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S et al. Adding a dialysis dose to

continuous haemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney

Int 2006; 70(9): 1312-1317.

14. Liu KD, Himmelfarb J, Paganini E et al. Timing of initiation of dialysis in critically ill

patients with acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1(5): 915-919.

15. Bouman CS, Oudemans-van Straaten HM, Tijssen JG et al. Effects of early high

volume continuous veno-venous haemofiltration on survival and recovery of renal

function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective, randomised

trial. Crit Care Med 2002: 30(10): 2205-2211.

16. Demirkilic U, Kuralay E, Yenicesu M et al. Timing of replacement therapy for acute

renal failure after cardiac surgery. J Cardiac Surg 2004; 19(1):17-20.

17. Elahi MM, Lim MY, Joseph RN et al. Early haemofiltration improves survival in

post-cardiotomy patients with acute renal failure. European J Cardio-thorac Surg 2004;

26(5):1027-1031.

18. Wright SE, Bodenham A, Short AI et al. The provision and practice of renal

replacement therapy on adult intensive care units in the United Kingdom. Anaesthesia

2003; 58(11):1063-1069.

19. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R et al. BEST Kidney Investigators. Acute renal

failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study JAMA 2005; 294(7):813-

818.

20. Manns M, Sigler MH, Teehan BP. Intradialytic renal haemodynamics – potential

consequences for the management of patient with acute renal failure. Nephrol Dial

Transplant 1997; 12(5):870-72.

21. Davenport A, Will EJ, Davidson AM. Improved cardiovascular stability during

continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic

and renal failure. Crit Care Med 1993; 21(3):328-338.

22. Augustine JJ, Sandy D, Seifert TH, Paganini EP. A randomized controlled trial

comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis

2004; 44(6):1000-1007.

23. John S, Griesbach D, Baumgartel M et al. Effects of continuous haemofiltration VS

intermittent haemodialysis on haemodynamics and splanchnic regional perfusion in

septic shock patients: A prospective randomized clinical trial. Neprol Dial Transplant

2001; 16(2):320-327.

24. Davenport A, Will EJ, Davison AM et al. Changes in intracranial pressure during

haemofiltration in oliguric patients with grade IV hepatic encephalopathy. Nephron 1989;

53(2): 142-146.

25. Ronco C, Bellomo R, Brendolan A et al. Brain density changes during renal

replacement in critically ill patients with acute renal failure: Continuous haemofiltration

versus intermittent haemodialysis. J Nephrol 1999; 12(3): 173-178.

26. Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB et al. A randomised clinical trial of continuous

versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int 2001; 60(3): 1154-1163.

27. Kellum JA, Angus DC, Johnson JP et al. Continuous versus intermittent renal

replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Med 2002; 28(1):29-37.

28. Tonelli M, Manns B, Feller-Kopman D. Acute renal failure in the intensive care unit:

A systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery.

Am J Kid Dis 2002; 40(5): 875-885.

29. Uehlinger DE, Jakob SM, Ferrari P et al. Comparison of continuous and

intermittent renal replacement therapy for acute renal failure. Nephrol Dial Transplant

2005; 20(8): 1630-1637.

30. Vinsonneau C, Camus C, Combes A et al. Continuous veno-venous

haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients

with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet 2006;

368(9533):379-385.

31. Manns B, Doig CJ, Lee H et al. Cost of acute renal failure requiring dialysis in the

intensive care unit: clinical and resource implicates of renal recovery. Crit Care Med

2003; 31(2): 449-455.

32. Jacka MJ, Ivancinova X, Gibney RT. Continuous renal replacement therapy

improves recovery from acute renal failure. Can J Anesth 2005; 52(3):327-332

33. Palevsky PM. Dialysis modality and dosing strategy in acute renal failure. Sem

Dialysis 2006; 19(2): 165-170.

34. Palevsky PM, Baldwin I, Davenport A et al. Renal replacement therapy and the

kidney; minimising the impact of renal replacement therapy on recovery of acute renal

failure. Curr Opin Crit Care 2005; 11(6): 548-554.

35. Marshall MR, Ma T, Galler D et al. Sustained low-efficiency daily diafiltration

(SLEDD-f) for critically ill patients requiring renal replacement therapy: towards an

adequate therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(4): 877-884.

36. Phu NH, Hien TT, Mai NT et al. Haemofiltration and peritoneal dialysis in infectionassociated

acute renal failure in Vietnam. N Eng J Med 2002; 347(12):895-902.

37. Brunet S, Leblanc M, Geadah D. Diffusive and convective solute clearances during

continuous renal replacement therapy at various dialysate and ultrafiltration flow rates.

Am J Kid Dis 1999; 34(3): 486-492.

38. Troyanov S, Cardinal J, Geadah D et al. Solute clearances during continuous

venovenous haemofiltration at various ultrafiltration flow rates using Multiflow-100 and

HF1000 filters. Nephrol Dial Transplant 2003; 18(5): 961-966.

39. Ricci Z, Bellomo R, Ronco C. Dose of dialysis in acute renal failure. Clin J Am Soc

Nephrol 2006; 1(3): 380-388.

40. Clark W, Turk JE, Kraus MA, Gao D. Dose determinants in continuous renal

replacement therapy. Artif Organs 2003; 27(9): 815-820.

41. http://www.kidney.org/Professionals/kdoqi/

42. Paganini EP, Tapolayi M, Goormastic M et al. Establishing a dialysis

therapy/patient outcome link in intensive care unit acute dialysis for patients with acute

renal failure. Am J Kidney Dis 1996; 28(5, suppl 3): S81-89.

43. Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily haemodialysis and the outcomes of acute

renal failure. N Engl J Med 2002; 346(5): 305-310.

44. Brause M, Neumann A, Schumacher B. Effect of filtration volume of continuous

veno-venous haemofiltration in the treatment of patients with acute renal failure in

intensive care units. Crit Care Med 2003; 31(3): 841-846.

45. Schiffl H. Daily haemodialysis for acute renal failure. Curr Opin Nephrol Hypertens

2002; 11(6): 589-592.

46. Marshall M. Current status of dosing and quantification of acute renal replacement

therapy. Part 2: Dosing paradigms and clinical implementation. Nephrology 2006; 11(3):

181-191.

47. Luyckx VA, Bonventre JV. Dose of dialysis in acute renal failure. Sem Dialy 2004;

17(1): 30-36.

48. Pettila V, Tiula E. Intermittent haemodiafiltration in acute renal failure in critically ill

patients. Clin Nephrol 2001; 56(4): 324-331.

49. Ponikvar JB, Russ R,R Kenda RB et al. Low-flux versus high-flux synthetic dialysis

membranes in acute renal failure: prospective randomised study. Artif Organs 2001;

25(12): 946-950.

50. Kellum JA. Renal replacement therapy in critically ill patients with acute renal

failure: does a greater dose improve survival? Nature Clin Pract Nephrol 2007; 3(3):

128-129.

51. Palevsky PM, Zhang JH, O’Connor TZ et al. The VA/NIH Acute Renal Failure Trial

Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. New

Eng J Med 2008; 359(1):7-20

52. http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00221013?term=NCT0022103&rank=1

53. Uchino S, Fealy N, Baldwin I et al. Continuous is not continuous: the incidence and

impact of circuit ‘down-time’ on uraemic control during continuous veno-venous

haemofiltration. Intensive Care Med 2003; 29(4): 575-578.

54. Venkataraman R, Kellum JA, Palevsky P. Dosing patterns for continuous renal

replacement therapy at a large academic medical centre in the United States. J Crit Care

2002; 17(4): 246-250.

55. Barenbrock M, Hausberg M, Matzkies F et al. Effects of bicarbonate and lactate

buffered replacement fluids on cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int

2000; 58(4):1751-1757.

56. McLean AG, Davenport A, Cox D et al. Effects of lactate-buffered and lactate free

dialysate in CAVHD patients with and without liver dysfunction. Kidney Int 2000;

58(4):1765-1772.

57. Thomas AN, Guy JM, Kishen R et al. Comparison of lactate and bicarbonate

buffered haemofiltration fluid; use in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 1997,

12(6):1212-1217.

58. Kierdorf HP, Leue C, Arns S. Lactate- or bicarbonate- buffered solutions in

continuous extracorporeal renal replacement therapies. Kidney Int 1999, 56(suppl

72):S32-36.

59. Amore A, Cirina P, Bonaudo R et al. Bicarbonate dialysis, unlike acetate-free

biofiltration, triggers mediators of inflammation and apoptosis in endothelial and smooth

muscle cells. J Nephrol 2006, 19(1):57-64.

60. Hilton PJ, Taylor J, Forni LG et al. Bicarbonate-based haemofiltration in the

management of acute renal failure with lactic acidosis. Q J Med 1998; 91(4): 279-283.

61. Uchino S, Fealy N, Baldwin I et al. Pre-dilution vs. post-dilution during continuous

veno-venous haemofiltration: Impact on filter life and azotemic control. Nephron Clin

Pract 2003; 94(4):c94-c98.

62. Arnaout M, Hakim R, Todd R 3rd et al. Increased expression of an adhesionpromoting

surface glycoprotein in the granulocytopaenia of haemodialysis. New Eng J

Med 1985: 312(8):457-462.

63. Himmelfarb J, Tolkoff RN, Chandran P et al. A multicentre comparison of dialysis

membranes in treatment of acute renal failure requiring dialysis. J Am Soc Nephrol

1998; 9(2):257-266.

64. Jorres A, Ghal GM, Dobis C et al. Haemodialysis-membrane biocompatibility and

mortality of patients with dialysis dependent acute renal failure: a prospective

randomised multicentre trial. Lancet 1999; 354(9187):1337-1341.

65. Vanholder R, Lameire N. Does biocompatibility of dialysis membrane affect

recovery of renal function and survival? Lancet 1999; 354(9187):1316-1318.

66. Subramanian S, Venkataraman R, Kellum JA. Influence of dialysis membranes on

outcomes in acute renal failure: a meta analysis. Kidney Int 2002; 62(5): 1819-1823.

67. Jaber BL, Lau J, Schmid CH et al. Effect of biocompatibility of haemodialysis

membranes on mortality in acute renal failure: a meta-analysis. Clin Nephrol 2002;

57(4):274-282.

68. Goldfarb S, Golper T. Proinflammatory cytokines and haemofiltration membranes.

J Am Soc Nephrol 1994; 5(2): 228-232.

69. Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Continuous veno-venous haemofiltration without

anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000, 26(11):1652-1657.

70. Uchino S, Fealy N, Baldwin I et al. Continuous veno-venous haemofiltration

without anticoagulation. ASAIO J 2004; 50(1):76-80.

71. Oudemans-van Straaten HM, Wester JPJ, de Pont AC et al. Anticoagulation

strategies in continuous renal replacement therapy: can the choice be evidence based?

Intensive Care Med 2006; 32(2):188-202.

72. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG et al. Heparin and low-molecular-weight

heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and

safety. Chest 2001; 119(1 Suppl):64S-94S.

73. De Waele JJ, Van Cauwenberghe S, Hoste E et al. The use of the activated

clotting time for monitoring heparin therapy in critically ill patients. Intensive Care Med

2003; 29(2):325-328.

74. Baldwin I, Bellomo R, Koch W. Blood flow reductions during continuous renal

replacement therapy and circuit life. Intensive Care Med 2004; 30(11): 2074-2079.

75. Greaves M. Control of Anticoagulation Subcommittee of the Scientific and the

Standardisation Committee of the International Society of Thrombosis and Haemostasis.

Limitations of laboratory monitoring of heparin therapy. Scientific and Standardisation

Committee Communications: on behalf of the Control of Anticoagulation Subcommittee

of the Scientific and the Standardisation Committee of the International Society of

Thrombosis and Haemostasis. Thromb Haemost 2002; 87(1):163-164.

76. Reeves JH, Cumming AR, Gallagher L et al. A controlled trial of low-molecular

weight heparin (daltaparin) versus unfractionated heparin as anticoagulant during

continuous veno-venous haemodialysis with filtration. Crit Care Med 1999; 27(10):2224-

2228.

77. Martel N, Lee J, Wells PS. Risk for heparin-induced thrombocytopenia with

unfractionated and low-molecular-weight heparin thromboprophylaxis: a meta-analysis.

Blood 2005; 106(8):2710-2715.

78. Davenport A. Heparin-induced thrombocytopenia during renal replacement

therapy. Hemodialysis Int 2004; 8(3): 295-303.

79. Kozek-Langenecker SA, Spiss CK, Gamsjager T et al. Anticoagulation with

prostaglandins and unfractionated heparin during continuous veno-venous

haemofiltration: a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr 2002; 114(3):96-

101.

80. Mehta RL, McDonald BR, Aguilar MM et al. Regional citrate anticoagulation for

continuous arteriovenous haemodialysis in critically ill patients. Kidney Int 1990;

38(5):976-981.

81. Monchi M, Berghmans D, Ledoux D et al. Citrate vs. heparin for anticoagulation in

continuous venovenous haemofiltration: a prospective randomised study. Intensive Care

Med 2004; 30(2):260-265.

82. Kutsogiannis DJ, Gibney RT, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic

heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney

Int 2005; 67(6):2361-2367.

83. Kellum JA, Mehta RL, Angus DC et al for the ADQI workgroup. The first

international consensus conference on continuous renal replacement therapy. Kidney Int

2002; 62(5): 1855-1863.

84. Oliver MJ. Acute dialysis catheters. Semin Dial 2001; 14(6): 432-435.

85. Chatzinikolaou I, Finkel K, Hanna H et al. Antibiotic-coated haemodialysis

catheters for the prevention of vascular catheter-related infections: a prospective,

randomized study. Am J Med. 2003; 115(5):352-357.

86. Kelber J, Delmez JA, Windus DW. Factors affecting delivery of high efficiency

dialysis using temporary vascular access. Am J Kidney Dis 1993; 22(1): 24-29.

87. D’Intini V, Bonello M, Salvatori G, Ronco C. Management of vascular catheters for

acute renal replacement therapy. Contrib Nephrol 2004; 144: 191-202.

88. Cimochowski GE, Worley ER, Futherford WE et al. Superiority of the internal

jugular over the subclavian access for temporary dialysis. Nephron. 1990; 54(2): 154-

161.

89. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, et al. Ultrasound guidance for placement of

central venous catheters: a meta analysis of the literature. Crit Care Med 1996; 24(12):

2053-2058.

90. Glossop A, Seidel J. Dosing regimes for antimicrobials during continuous venovenous

haemofiltration (CVVH). J Intensive Care Soc 2008; 9(2):160-165.

91. Cutts MW, Thomas AN, Kishen R. Transfusion requirements during continuous

veno-venous haemofiltration: the importance of filter life. Intensive Care Med 2000,

26(11):1694-1697.

92. Krieter DH, Grude M, Lemke HD et al. Anaphylactoid reactions during

haemodilaysis in sheep are ACE inhibitor dose-dependent and are mediated by

bradykinin. Kidney Int 1998; 53(4):1226-1235.

93. Bellomo R, Kearley Y, Parkin G. Treatment of life-threatening lithium toxicity with

continuous arteriovenous haemodiafiltration, Crit Care Med 1991, 19:836-837.

94. Goodman JW. Goldfarb DS. The role of continuous renal replacement therapy in

the treatment of poisoning. Seminars in Dialysis. 2006; 19(5):402-407.

95. Kaiser JP, Oppermann M, Gotez O et al. Significant reduction of factor D and

immunosuppressive complement fragment Ba by continuous haemofiltration. Blood

Purific 1995, 13(6):314-321.

96. Sieberth HG, Kierdorf HP. Is cytokine removal by continuous haemofiltration

feasible? Kidney Int 1999; 56(supp 72):S79-83.

97. De Vriese AS, Colardyn FA, Philippe JJ et al. Cytokine removal during continuous

haemofiltration in septic patients. J Am Soc Nephrol 1999; 10(4):846-53.

98. De Vriese AS, Vanholder RC, Pascual M et al. Can inflammatory cytokines be

removed efficiently by continuous renal replacement therapies? Intensive Care Med

1999; 25(9):903-10.

99. Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, van der Spoel JI et al. Outcome of

critically ill patients treated with intermittent high-volume haemofiltration: a prospective

cohort analysis. Intensive Care Med 1999, 25(8):814-821.

100 Honore PM, Jamez J, Wauthier M et al. Prospective evaluation of short-term, high

volume isovolemic haemofiltration on the haemodynamic course and outcome in

patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock. Crit Care Med

2000; 28(11): 3581-3587.

101. Joannes-Boyau O, Rapaport S, Bazin R et al. Impact of high volume

haemofiltration on haemodynamic disturbance and outcome during septic shock. ASAIO

J 2004; 50(1): 102-109.

102. Ratanarat R, Brendolan A, Ricci Z et al. Pulse high-volume haemofiltration in

critically ill patients: A new approach to patients with septic shock. Seminar Dial 2006,

19(1):69-74.

103. Cornejo R, Downey P, Castro R et al. High-volume haemofiltration as salvage

therapy in severe hyperdynamic septic shock. Intensive Care Med 2006; 32(5): 713-722.

104. Piccinni P, Dan M, Barbacini S et al. Early isovolaemic haemofiltration in oliguric

patients with septic shock. Intensive Care Med 2006; 32(1): 80-86.

105. Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT et al. UNLOAD Trial Investigators.

Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute

decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2007; 49(6):675-83.

106. Strazdins V, Watson AR, Harvey B. European Pediatric Peritoneal Dialysis Working

Group. Renal replacement therapy for acute renal failure in children: European

guidelines. Pediatric Nephrology. 2004; 19(2):199-207.

[http://espn.cardiff.ac.uk/guidelines.htm]